CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO
Declaración de divulgación profesional para terapeutas de The CARE Center: Hannah Griffis, M. Ed. LPC, Nancy Martinez, M.A., LPC y/o Chloe Byrd, M. Ed. LPC en el estado de Oklahoma regido por la Junta Estatal de Licencias en Salud Conductual.
Podrá acceder a las leyes y normativas que rigen a dichos profesionales en los siguientes sitios web:
Información general:
La relación terapéutica es única porque es un acuerdo muy personal y, al mismo tiempo, contractual. Teniendo esto en cuenta, es importante que lleguemos a un entendimiento claro sobre cómo funcionará nuestra relación y qué puede esperar cada uno de nosotros. Este consentimiento proporcionará un marco claro para nuestro trabajo tanto con usted como con su hija. Siéntase libre de discutir cualquier tema con nosotros. Lea e indique que ha revisado esta información y la acepta completando la casilla de verificación al final de este documento. El resultado de su tratamiento depende en gran medida de su voluntad y la de su hija de participar en este proceso, que en ocasiones puede resultar en posibles molestias. Recordar eventos desagradables y tomar conciencia de los sentimientos asociados a esos eventos puede provocar fuertes sentimientos de ira, depresión, ansiedad, etc. Hacer cambios lo afecta a usted, a su hija y a quienes la rodean y, a veces, aumenta la resistencia y/o la incomodidad. No existen curas milagrosas. No podemos prometer que el comportamiento o las circunstancias cambiarán y no podemos garantizar los resultados del tratamiento. Utilizamos modelos de tratamiento basados ​​en evidencia (que incluyen, entre otros, TF-CBT, PCIT y CBT). Podemos prometerle apoyo y hacer todo lo posible para comprenderlo, así como ayudarlo a aclarar qué es lo que desea para usted y su familia.
Política de no violencia
Tenemos una política de “Tolerancia Cero” para cualquier acción, palabra (amenaza), gesto y similares violentos/agresivos. A discreción del terapeuta tratante, estas acciones resultarán en la terminación inmediata. No comprometeremos la seguridad y mantendremos este límite para el beneficio de todos.
Como terapeuta de usted y de su hija, mantendremos toda la información confidencial. Sin embargo, compartir en terapia familiar o grupal siempre conlleva el riesgo de que otro miembro del grupo pueda compartir algo fuera de la sesión. Se espera que todos los miembros del grupo acepten mantener confidencial toda la información en la terapia de grupo, pero esto no se puede garantizar.


Confidencialidad
El contenido de la sesión y todos los materiales relevantes para el tratamiento del cliente serán mantenidos en confidencialidad, a menos que el cliente solicite por escrito que todo o parte de dicho contenido sea divulgado a una persona o personas específicamente nombradas. Existen limitaciones al privilegio de confidencialidad del cliente, las cuales se detallan a continuación: Si un cliente amenaza o intenta cometer suicidio o se comporta de manera que exista un riesgo sustancial de sufrir un daño corporal grave. Si un cliente amenaza con causar daño corporal grave o la muerte a otra persona. Si el terapeuta tiene una sospecha razonable de que un cliente u otra persona mencionada es el perpetrador, testigo o víctima de abuso físico, emocional o sexual de niños menores de 18 años. Sospechas, como las mencionadas anteriormente, en el caso de una persona mayor o con discapacidad que pueda estar siendo sometida a estos abusos. Sospecha de negligencia hacia las personas mencionadas en los puntos #3 y #4. Si un tribunal de justicia emite una citación legítima para obtener la información especificada en dicha citación. Si un cliente está en terapia o recibiendo tratamiento por orden de un tribunal de justicia, o si la información se obtiene con el propósito de elaborar un informe pericial para un abogado. Ocasionalmente, es posible que necesitemos consultar con otros profesionales en sus áreas de especialización para brindarle el mejor tratamiento posible. En este contexto, se puede compartir información sobre usted sin revelar su nombre. Si nos encontramos accidentalmente fuera de la oficina de terapia, no lo saludaremos primero. Su derecho a la privacidad y confidencialidad es de suma importancia para nosotros, y no deseamos poner en riesgo su privacidad. Sin embargo, si usted nos saluda primero, estaremos encantados de hablar brevemente con usted, pero consideramos apropiado no entablar conversaciones largas en público o fuera de la oficina de terapia.
Los servicios de salud mental del Centro CARE incluyen consejería individual y familiar. Estos servicios no incluyen: pruebas ni evaluaciones de aptitud o interés vocacional. Evaluaciones de custodia. Receta médica o tratamiento para problemas para los cuales la medicación o la hospitalización podrían ser la opción terapéutica, como depresión mayor, intentos de suicidio, alucinaciones, delirios, etc.
Servicios de emergencia
El Centro CARE no es un servicio de emergencia. Por lo tanto, en caso de emergencia, le recomendamos comunicarse con la Línea de Crisis del Condado de Oklahoma al 405-522-8100, la Línea Directa de Prevención del Suicidio al 1-800-SUICIDE (1-800-784-2433), la Línea Directa Nacional de Crisis e Información Reachout al 1-800-522-9054, marcar el 911 o acudir a urgencias del hospital más cercano.
Asesoramiento, Asuntos Legales, Informes Judiciales y Testimonios
Como consejeros, con frecuencia se nos solicita que brindemos servicios de consejería a niños o familias cuyos padres o tutores están involucrados en disputas legales o desafíos relacionados con la custodia, el régimen de visitas u otros asuntos judiciales. Las normas y códigos de ética bajo los cuales ejercemos mi profesión describen específicamente cómo podemos o no legalmente prestar mis servicios en asuntos que involucran decisiones legales. Si aceptamos a un niño, adulto o familia como cliente para servicios de consejería, no podemos ser utilizados como testigos expertos para ningún propósito forense. Como sus consejeros, solo podremos servir como testigos de "hechos" en cualquier informe legal, declaración o testimonio. Solo podríamos proporcionar información objetiva sobre los servicios que recibió, y solo cuando el cliente o tutor legal dé su permiso por escrito para renunciar a la confidencialidad. Las renuncias al privilegio/confidencialidad deben describir qué información específica se divulgará, a quién, con qué propósito y por cuánto tiempo es válida la divulgación. Como testigos de hechos, no podemos ofrecer conclusiones, opiniones ni recomendaciones. Podemos informar que brindamos X número de sesiones; que hemos desarrollado un plan de consejería; Cuáles son las metas y objetivos del plan y otros “hechos”.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Debido a la especialización del trabajo que realizamos en The CARE Center, podemos brindar servicios gratuitos por hasta seis meses calendario. Esto está sujeto al cumplimiento de las políticas de cancelación por parte del cliente. Después de este período, se le derivará a una agencia colaboradora, si es necesario o se solicita.
TERMINACIÓN
Terminar una relación puede ser difícil. Por lo tanto, es importante contar con un proceso de terminación para lograr un cierre. La duración adecuada de la terminación depende de la duración e intensidad del tratamiento. Podemos finalizar el tratamiento tras una conversación adecuada con usted o su hijo e implementar un proceso de terminación si determinamos que la psicoterapia ya no les está dando buenos resultados. No terminaremos la relación terapéutica sin antes discutir y explorar las razones y el propósito de la terminación. Si la terapia se termina por cualquier motivo o si usted solicita otro terapeuta, le proporcionaremos una lista de psicoterapeutas cualificados para tratarlo. También puede elegir a alguien por su cuenta o a través de otra fuente de referencia.
Al firmar y fechar a continuación, acepto los términos de este documento.

Hannah Griffis, M. Ed. LPC
Chloe Byrd, M. Ed., LPC
Nancy Martinez, LPC

The CARE Center – 1405 N. Ashton Place, OKC OK 73117

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ELLA. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.
I. MI COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN DE SALUD: Entendemos que la información de salud sobre usted y su atención médica es personal. Nos comprometemos a proteger su información de salud. Creamos un registro de la atención y los servicios que recibe de mí. Necesitamos este registro para brindarle atención de calidad y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros de su atención generados por esta agencia. Este aviso le informará sobre las formas en que podemos usar y divulgar su información de salud. También describimos sus derechos sobre la información de salud que mantenemos sobre usted y describimos ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y la divulgación de su información de salud. La ley nos exige: Asegurarnos de que la información de salud protegida ("PHI") que lo identifica se mantenga privada. Entregarle este aviso de mis deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud. Seguir los términos del aviso que está actualmente en vigor.
II. CÓMO PUEDO USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA:
Las siguientes categorías describen las diferentes maneras en que usamos y divulgamos información médica. Para cada categoría de uso o divulgación, explicaremos lo que entendemos y daremos algunos ejemplos. No se enumerarán todos los usos o divulgaciones de cada categoría. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información se incluirán en alguna de las categorías.
Las normas (regulaciones) federales de privacidad permiten a los proveedores de atención médica que tienen una relación de tratamiento directa con el paciente/cliente usar o divulgar la información de salud personal del paciente/cliente sin la autorización por escrito del paciente, para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica del propio proveedor de atención médica.
También podemos divulgar su información médica protegida para las actividades de tratamiento de cualquier profesional de la salud. Esto también puede hacerse sin su autorización por escrito. Por ejemplo, si un profesional clínico consultara con otro profesional de la salud con licencia sobre su condición, podríamos usar y divulgar su información médica personal, que de otro modo sería confidencial, para ayudar al profesional clínico en el diagnóstico y tratamiento de su condición de salud mental. Las divulgaciones para fines de tratamiento no se limitan al estándar mínimo necesario, ya que los terapeutas y otros profesionales de la salud necesitan acceso al historial completo o a información completa para brindar una atención de calidad. El término "tratamiento" incluye, entre otras cosas, la coordinación y gestión de profesionales de la salud con un tercero, las consultas entre profesionales de la salud y las derivaciones de pacientes para atención médica de un profesional de la salud a otro.
Litigios y Disputas:
If you are involved in a lawsuit, we may disclose health information in response to a court or administrative order. We may also disclose health information about your child in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made to tell you about the request or to obtain an order protecting the information requested.
III. CERTAIN USES AND DISCLOSURES REQUIRE YOUR AUTHORIZATION:
1. Psychotherapy Notes. We do keep “psychotherapy notes” as that term is defined in 45 CFR § 164.501, and any use or disclosure of such notes requires your Authorization unless the use or disclosure is: a. For our use in treating you/your child. b. For our use in defending ourselves in legal proceedings instituted by you. c. For use by the Secretary of Health and Human Services to investigate my compliance with HIPAA. d. Required by law and the use or disclosure is limited to the requirements of such law. e. Required by law for certain health oversight activities pertaining to the originator of the psychotherapy notes. f. Required by a coroner who is performing duties authorized by law. g. Required to help avert a serious threat to the health and safety of others. 2. Marketing Purposes: We will not use or disclose your PHI for marketing purposes. 3. Sale of PHI. We will not sell your PHI.
DISCLOSURES DO NOT REQUIRE YOUR AUTHORIZATION. Subject to certain limitations in the law, we can use and disclose your PHI without your Authorization for the following reasons: 1. When disclosure is required by state or federal law, and the use or disclosure complies with and is limited to the relevant requirements of such law. 2. For public health activities, including reporting suspected child, elder, or dependent adult abuse, or preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety. 3. For health oversight activities, including audits and investigations. For judicial and administrative proceedings, including responding to a court or administrative order, although our preference is to obtain an Authorization from you before doing so. 5. For law enforcement purposes, including reporting crimes occurring on my premises. 6. To coroners or medical examiners, when such individuals are performing duties authorized by law. 7. For research purposes, including studying and comparing the mental health of patients who received one form of therapy versus those who received another form of therapy for the same condition. 8. Specialized government functions, including, ensuring the proper execution of military missions; protecting the President of the United States; conducting intelligence or counter-intelligence operations; or, helping to ensure the safety of those working within or housed in correctional institutions. 9. For workers’ compensation purposes. Although our preference is to obtain an Authorization from you, we may provide your PHI in order to comply with workers’ compensation laws. 10. Appointment reminders and health related benefits or services. We may use and disclose your PHI to contact you to remind you that you have an appointment with us.
V. CERTAIN USES AND DISCLOSURES REQUIRE YOU TO HAVE THE OPPORTUNITY TO OBJECT.
1. Disclosures to family, friends, or others. We may provide your PHI to a family member, friend, or other person that you indicate is involved in your health care, unless you object in whole or in part. The opportunity to consent may be obtained retroactively in emergency situations.
VI. YOU HAVE THE FOLLOWING RIGHTS WITH RESPECT TO YOUR PHI:
1. The Right to Request Limits on Uses and Disclosures of Your PHI. You have the right to ask me not to use or disclose certain PHI for treatment, or health care operations purposes. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if we believe it would affect your health care. 2. The Right to Choose How we Send PHI to You. You have the right to ask me to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address, and we will agree to all reasonable requests. 3. The Right to See and Get Copies of Your PHI. 4. The Right to Get a List of the Disclosures I Have Made. You have the right to request a list of instances in which we have disclosed your PHI for purposes other than treatment, payment, or health care operations, or for which you provided me with an Authorization. We will respond to your request for an accounting of disclosures within 60 days of receiving your request. The list we will give you will include disclosures made in the last six years unless you request a shorter time. 5. The Right to Correct or Update Your PHI. If you believe that there is a mistake in your PHI, or that a piece of important information is missing from your PHI, you have the right to request that I correct the existing information or add the missing information. We may say “no” to your request, but we will tell you why in writing within 60 days of receiving your request. 6. The Right to Get a Paper or Electronic Copy of this Notice. You have the right get a paper copy of this Notice, and you have the right to get a copy of this notice by e-mail. And, even if you have agreed to receive this Notice via e-mail, you also have the right to request a paper copy of it. EFFECTIVE DATE OF THIS NOTICE This notice went into effect on September 20, 2013 Acknowledgement of Receipt of Privacy Notice Under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), you have certain rights regarding the use and disclosure of your protected health information. By signing below, you are acknowledging that you have received a copy of HIPPA Notice of Privacy Practices.