CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO
Declaración de divulgación profesional para terapeutas de The CARE Center: Hannah Griffis, M. Ed. LPC, Nancy Martinez, M.A., LPC y/o Chloe Byrd, M. Ed. LPC en el estado de Oklahoma regido por la Junta Estatal de Licencias en Salud Conductual.
Podrá acceder a las leyes y normativas que rigen a dichos profesionales en los siguientes sitios web:
Información general:
La relación terapéutica es única porque es un acuerdo muy personal y, al mismo tiempo, contractual. Teniendo esto en cuenta, es importante que lleguemos a un entendimiento claro sobre cómo funcionará nuestra relación y qué puede esperar cada uno de nosotros. Este consentimiento proporcionará un marco claro para nuestro trabajo tanto con usted como con su hija. Siéntase libre de discutir cualquier tema con nosotros. Lea e indique que ha revisado esta información y la acepta completando la casilla de verificación al final de este documento. El resultado de su tratamiento depende en gran medida de su voluntad y la de su hija de participar en este proceso, que en ocasiones puede resultar en posibles molestias. Recordar eventos desagradables y tomar conciencia de los sentimientos asociados a esos eventos puede provocar fuertes sentimientos de ira, depresión, ansiedad, etc. Hacer cambios lo afecta a usted, a su hija y a quienes la rodean y, a veces, aumenta la resistencia y/o la incomodidad. No existen curas milagrosas. No podemos prometer que el comportamiento o las circunstancias cambiarán y no podemos garantizar los resultados del tratamiento. Utilizamos modelos de tratamiento basados ​​en evidencia (que incluyen, entre otros, TF-CBT, PCIT y CBT). Podemos prometerle apoyo y hacer todo lo posible para comprenderlo, así como ayudarlo a aclarar qué es lo que desea para usted y su familia.
Política de no violencia
Tenemos una política de “Tolerancia Cero” para cualquier acción, palabra (amenaza), gesto y similares violentos/agresivos. A discreción del terapeuta tratante, estas acciones resultarán en la terminación inmediata. No comprometeremos la seguridad y mantendremos este límite para el beneficio de todos.
Como terapeuta de usted y de su hija, mantendremos toda la información confidencial. Sin embargo, compartir en terapia familiar o grupal siempre conlleva el riesgo de que otro miembro del grupo pueda compartir algo fuera de la sesión. Se espera que todos los miembros del grupo acepten mantener confidencial toda la información en la terapia de grupo, pero esto no se puede garantizar.


Confidencialidad
El contenido de la sesión y todos los materiales relevantes para el tratamiento del cliente serán mantenidos en confidencialidad, a menos que el cliente solicite por escrito que todo o parte de dicho contenido sea divulgado a una persona o personas específicamente nombradas. Existen limitaciones al privilegio de confidencialidad del cliente, las cuales se detallan a continuación: Si un cliente amenaza o intenta cometer suicidio o se comporta de manera que exista un riesgo sustancial de sufrir un daño corporal grave. Si un cliente amenaza con causar daño corporal grave o la muerte a otra persona. Si el terapeuta tiene una sospecha razonable de que un cliente u otra persona mencionada es el perpetrador, testigo o víctima de abuso físico, emocional o sexual de niños menores de 18 años. Sospechas, como las mencionadas anteriormente, en el caso de una persona mayor o con discapacidad que pueda estar siendo sometida a estos abusos. Sospecha de negligencia hacia las personas mencionadas en los puntos #3 y #4. Si un tribunal de justicia emite una citación legítima para obtener la información especificada en dicha citación. Si un cliente está en terapia o recibiendo tratamiento por orden de un tribunal de justicia, o si la información se obtiene con el propósito de elaborar un informe pericial para un abogado. Ocasionalmente, es posible que necesitemos consultar con otros profesionales en sus áreas de especialización para brindarle el mejor tratamiento posible. En este contexto, se puede compartir información sobre usted sin revelar su nombre. Si nos encontramos accidentalmente fuera de la oficina de terapia, no lo saludaremos primero. Su derecho a la privacidad y confidencialidad es de suma importancia para nosotros, y no deseamos poner en riesgo su privacidad. Sin embargo, si usted nos saluda primero, estaremos encantados de hablar brevemente con usted, pero consideramos apropiado no entablar conversaciones largas en público o fuera de la oficina de terapia.
Los servicios de salud mental del Centro CARE incluyen consejería individual y familiar. Estos servicios no incluyen: pruebas ni evaluaciones de aptitud o interés vocacional. Evaluaciones de custodia. Receta médica o tratamiento para problemas para los cuales la medicación o la hospitalización podrían ser la opción terapéutica, como depresión mayor, intentos de suicidio, alucinaciones, delirios, etc.
Servicios de emergencia
El Centro CARE no es un servicio de emergencia. Por lo tanto, en caso de emergencia, le recomendamos comunicarse con la Línea de Crisis del Condado de Oklahoma al 405-522-8100, la Línea Directa de Prevención del Suicidio al 1-800-SUICIDE (1-800-784-2433), la Línea Directa Nacional de Crisis e Información Reachout al 1-800-522-9054, marcar el 911 o acudir a urgencias del hospital más cercano.
Asesoramiento, Asuntos Legales, Informes Judiciales y Testimonios
Como consejeros, con frecuencia se nos solicita que brindemos servicios de consejería a niños o familias cuyos padres o tutores están involucrados en disputas legales o desafíos relacionados con la custodia, el régimen de visitas u otros asuntos judiciales. Las normas y códigos de ética bajo los cuales ejercemos mi profesión describen específicamente cómo podemos o no legalmente prestar mis servicios en asuntos que involucran decisiones legales. Si aceptamos a un niño, adulto o familia como cliente para servicios de consejería, no podemos ser utilizados como testigos expertos para ningún propósito forense. Como sus consejeros, solo podremos servir como testigos de "hechos" en cualquier informe legal, declaración o testimonio. Solo podríamos proporcionar información objetiva sobre los servicios que recibió, y solo cuando el cliente o tutor legal dé su permiso por escrito para renunciar a la confidencialidad. Las renuncias al privilegio/confidencialidad deben describir qué información específica se divulgará, a quién, con qué propósito y por cuánto tiempo es válida la divulgación. Como testigos de hechos, no podemos ofrecer conclusiones, opiniones ni recomendaciones. Podemos informar que brindamos X número de sesiones; que hemos desarrollado un plan de consejería; Cuáles son las metas y objetivos del plan y otros “hechos”.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Debido a la especialización del trabajo que realizamos en The CARE Center, podemos brindar servicios gratuitos por hasta seis meses calendario. Esto está sujeto al cumplimiento de las políticas de cancelación por parte del cliente. Después de este período, se le derivará a una agencia colaboradora, si es necesario o se solicita.
TERMINACIÓN
Terminar una relación puede ser difícil. Por lo tanto, es importante contar con un proceso de terminación para lograr un cierre. La duración adecuada de la terminación depende de la duración e intensidad del tratamiento. Podemos finalizar el tratamiento tras una conversación adecuada con usted o su hijo e implementar un proceso de terminación si determinamos que la psicoterapia ya no les está dando buenos resultados. No terminaremos la relación terapéutica sin antes discutir y explorar las razones y el propósito de la terminación. Si la terapia se termina por cualquier motivo o si usted solicita otro terapeuta, le proporcionaremos una lista de psicoterapeutas cualificados para tratarlo. También puede elegir a alguien por su cuenta o a través de otra fuente de referencia.
Al firmar y fechar a continuación, acepto los términos de este documento.

Hannah Griffis, M. Ed. LPC
Chloe Byrd, M. Ed., LPC
Nancy Martinez, LPC

The CARE Center – 1405 N. Ashton Place, OKC OK 73117

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ELLA. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.
I. MI COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN DE SALUD: Entendemos que la información de salud sobre usted y su atención médica es personal. Nos comprometemos a proteger su información de salud. Creamos un registro de la atención y los servicios que recibe de mí. Necesitamos este registro para brindarle atención de calidad y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros de su atención generados por esta agencia. Este aviso le informará sobre las formas en que podemos usar y divulgar su información de salud. También describimos sus derechos sobre la información de salud que mantenemos sobre usted y describimos ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y la divulgación de su información de salud. La ley nos exige: Asegurarnos de que la información de salud protegida ("PHI") que lo identifica se mantenga privada. Entregarle este aviso de mis deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud. Seguir los términos del aviso que está actualmente en vigor.
II. CÓMO PUEDO USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA:
Las siguientes categorías describen las diferentes maneras en que usamos y divulgamos información médica. Para cada categoría de uso o divulgación, explicaremos lo que entendemos y daremos algunos ejemplos. No se enumerarán todos los usos o divulgaciones de cada categoría. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información se incluirán en alguna de las categorías.
Las normas (regulaciones) federales de privacidad permiten a los proveedores de atención médica que tienen una relación de tratamiento directa con el paciente/cliente usar o divulgar la información de salud personal del paciente/cliente sin la autorización por escrito del paciente, para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica del propio proveedor de atención médica.
También podemos divulgar su información médica protegida para las actividades de tratamiento de cualquier profesional de la salud. Esto también puede hacerse sin su autorización por escrito. Por ejemplo, si un profesional clínico consultara con otro profesional de la salud con licencia sobre su condición, podríamos usar y divulgar su información médica personal, que de otro modo sería confidencial, para ayudar al profesional clínico en el diagnóstico y tratamiento de su condición de salud mental. Las divulgaciones para fines de tratamiento no se limitan al estándar mínimo necesario, ya que los terapeutas y otros profesionales de la salud necesitan acceso al historial completo o a información completa para brindar una atención de calidad. El término "tratamiento" incluye, entre otras cosas, la coordinación y gestión de profesionales de la salud con un tercero, las consultas entre profesionales de la salud y las derivaciones de pacientes para atención médica de un profesional de la salud a otro.
Litigios y Disputas:
Si está involucrado en una demanda, podríamos divulgar información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podríamos divulgar información médica sobre su hijo/a en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento de pruebas u otro proceso legal interpuesto por otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se ha hecho todo lo posible para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada.
III. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN:
1. Notas de psicoterapia. Conservamos "notas de psicoterapia" según la definición de ese término en 45 CFR § 164.501, y cualquier uso o divulgación de dichas notas requiere su autorización, a menos que el uso o la divulgación sea: a. Para nuestro uso en el tratamiento de usted o su hijo. b. Para nuestro uso en la defensa en procedimientos legales instituidos por usted. c. Para uso del Secretario de Salud y Servicios Humanos para investigar mi cumplimiento de la HIPAA. d. Requerido por ley y el uso o la divulgación se limita a los requisitos de dicha ley. e. Requerido por ley para ciertas actividades de supervisión de la salud relacionadas con el originador de las notas de psicoterapia. f. Requerido por un médico forense que esté desempeñando funciones autorizadas por la ley. g. Requerido para ayudar a evitar una amenaza grave a la salud y seguridad de los demás. 2. Fines de mercadeo: No utilizaremos ni divulgaremos su PHI con fines de marketing. 3. Venta de PHI. No venderemos su PHI.
LAS DIVULGACIONES NO REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN. Sujeto a ciertas limitaciones en la ley, podemos usar y divulgar su PHI sin su Autorización por las siguientes razones: 1. Cuando la divulgación sea requerida por la ley estatal o federal, y el uso o divulgación cumpla y esté limitado a los requisitos relevantes de dicha ley. 2. Para actividades de salud pública, incluyendo reportar sospechas de abuso de niños, ancianos o adultos dependientes, o prevenir o reducir una amenaza grave a la salud o seguridad de cualquier persona. 3. Para actividades de supervisión de la salud, incluyendo auditorías e investigaciones. Para procedimientos judiciales y administrativos, incluyendo responder a una orden judicial o administrativa, aunque nuestra preferencia es obtener una Autorización de su parte antes de hacerlo. 5. Para propósitos de cumplimiento de la ley, incluyendo reportar crímenes que ocurran en mis instalaciones. 6. A médicos forenses o examinadores médicos, cuando dichas personas estén realizando deberes autorizados por la ley. 7. Para propósitos de investigación, incluyendo estudiar y comparar la salud mental de pacientes que recibieron una forma de terapia versus aquellos que recibieron otra forma de terapia para la misma condición. 8. Funciones gubernamentales especializadas, incluyendo asegurar la correcta ejecución de misiones militares; proteger al Presidente de los Estados Unidos; realizar operaciones de inteligencia o contrainteligencia; o ayudar a garantizar la seguridad de quienes trabajan o se encuentran alojados en instituciones penitenciarias.9. Para fines de compensación laboral. Si bien preferimos obtener su autorización, podríamos compartir su PHI para cumplir con las leyes de compensación laboral. 10. Recordatorios de citas y beneficios o servicios de salud. Podríamos usar y divulgar su PHI para contactarlo y recordarle que tiene una cita con nosotros.
V. CIERTOS USOS Y DIVULGACIONES REQUIEREN QUE USTED TENGA LA OPORTUNIDAD DE OPONERSE.
1. Divulgaciones a familiares, amigos u otras personas. Podemos compartir su PHI con un familiar, amigo u otra persona que usted indique que participa en su atención médica, a menos que se oponga total o parcialmente. La oportunidad de dar su consentimiento puede obtenerse retroactivamente en situaciones de emergencia.
VI. USTED TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI:
1. Derecho a solicitar límites en el uso y la divulgación de su PHI. Tiene derecho a solicitarme que no utilice ni divulgue cierta PHI para fines de tratamiento o atención médica. No estamos obligados a acceder a su solicitud, y podemos rechazarla si consideramos que podría afectar su atención médica. 2. Derecho a elegir cómo le enviamos su PHI. Tiene derecho a solicitarme que lo contactemos de una manera específica (por ejemplo, teléfono de casa o de la oficina) o que le enviemos correo a una dirección diferente, y accederemos a todas las solicitudes razonables. 3. Derecho a ver y obtener copias de su PHI. 4. Derecho a obtener una lista de las divulgaciones que he realizado. Tiene derecho a solicitar una lista de las ocasiones en que hemos divulgado su PHI para fines distintos a los de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, o para los cuales me proporcionó una autorización. Responderemos a su solicitud de un recuento de las divulgaciones dentro de los 60 días posteriores a su recepción. La lista que le proporcionaremos incluirá las divulgaciones realizadas en los últimos seis años, a menos que solicite un plazo menor. 5. Derecho a corregir o actualizar su PHI. Si cree que hay un error en su PHI o que falta información importante, tiene derecho a solicitar que corrija la información existente o agregue la información faltante. Podríamos rechazar su solicitud, pero le explicaremos el motivo por escrito dentro de los 60 días posteriores a su recepción. 6. Derecho a obtener una copia impresa o electrónica de este Aviso. Tiene derecho a obtener una copia impresa de este Aviso y una copia por correo electrónico. Incluso si ha aceptado recibir este Aviso por correo electrónico, también tiene derecho a solicitar una copia impresa. FECHA DE VIGENCIA DE ESTE AVISO: Este aviso entró en vigor el 20 de septiembre de 2013. Acuse de recibo del Aviso de Privacidad: Según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), usted tiene ciertos derechos con respecto al uso y la divulgación de su información médica protegida. Al firmar a continuación, reconoce haber recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPAA.